midashi1

お問合せ

下記、必要な項目を記入の上、「送信ボタン」をクリックしてください。
※「必須」項目は必ず入力してください。

お問合せ入力フォーム

目的
必須		 訪問診療 　 ボツリヌス外来の相談・予約 　 その他
お名前
必須		 姓　：　名　：
カナ セイ：　メイ：
お電話番号
必須
※半角数字で入力してください。
郵便番号
必須
※半角数字で入力してください。
都道府県
必須
市区町村
必須		 例）横浜市旭区
番地
必須		 例）下川町３４７−１
建物名・
部屋番号		 例）横浜ビル１０１号
メールアドレス
必須
※半角英数字で入力してください。
ご用件

 

電話、ＦＡＸでも受け付けております。お気軽にお問合せください。
電 話：045-951-9001 （受付時間　月〜金　9:00-18:00）
受付・相談窓口　榮田（えいだ）： 080-4812-5851
FAX番号：045-951-9003

ページ上部へ